Formulaire de réservation

Nom :    Prénom :
Rue :    N° :    Bte :    
Code postal :    Ville :
E-mail :    Tél. privé :    Bureau :    GSM :
Renseignements des passagers effectuant les traversées
Noms Prénoms Né(e)s Sexe Nationalité
* nom du propriétaire du véhicule et du voyageur conduisant celui-ci.
N° de carte d’identité :    ou N° de permis de conduire :
ou N° de passeport :
Besoins particuliers de soins ou d’assistance en cas d’urgence
Véhicule
Auto : Marque :      Plaque :  
Longueur : Hauteur :
Propriétaire du véhicule :   
Autre véhicule : remorque - moto - autre :
Longueur (timon compris) : Hauteur :
Traversée
Traversée Aller Date Heure Type d’install. Traversée Retour Date Heure Type d’install.
Ports Ports
Départ : Départ :
Arrivée : Arrivée :
 
Nous souhaitons souscrire une assurance annulation voyage (équivalent à +/– 5% du montant du voyage)   oui    non
FR NL